申込みフォーム
冊子「腎臓病 あなたに合った治療を選ぶために」をご希望の医療機関は、以下のフォームよりお申し込みください。
・ 10部単位で一回100部まででお願いします。
・ クロネコヤマトの宅急便の着払いで送付しますが、他の宅配業者をご希望の場合は、必ず備考欄にご記入ください。
・ お申込みをいただいてから1週間前後で発送致します。
・ 現在、発送作業は、腎臓病サポート協会事務局に外部委託されております。
発送に関するお問い合わせは、以下のフォームのメールにてお願いいたします。
「腎臓病 あなたに合った治療を選ぶために」申込フォーム
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※受取担当者が申込者と異なる場合は、下記にご記入をお願いします。 送付後の受取拒否はご遠慮ください。
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100部
備考
※配送日・時間の指定がございましたらお知らせください。(指定日は申込日より一週間後以降でお願いします)