申込みフォーム

冊子「腎臓病 あなたに合った治療を選ぶために」をご希望の医療機関は、以下のフォームよりお申し込みください。

  • ・ 10部単位で一回100部まででお願いします。
  • ・ クロネコヤマトの宅急便の着払いで送付しますが、他の宅配業者をご希望の場合は、必ず備考欄にご記入ください。
  • ・ お申込みをいただいてから１週間前後で発送致します。
  • ・ 現在、発送作業は、腎臓病サポート協会事務局に外部委託されております。
    ​発送に関するお問い合わせは、以下のフォームのメールにてお願いいたします。

「腎臓病 あなたに合った治療を選ぶために」申込フォーム​

例）1234567





※着払いに対応いただける方がお受け取りください。
※受取担当者が申込者と異なる場合は、下記にご記入をお願いします。 送付後の受取拒否はご遠慮ください。

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※配送日・時間の指定がございましたらお知らせください。（指定日は申込日より一週間後以降でお願いします）